Фамилия, имя ребенка

Дата рождения

Домашний адрес

N д/с, школы, класс

Жалобы родителей

Сведения о родителях

Общий анамнез:
От какой беременности ребенок
Характер беременности (болезни, травмы, токсикозы и т.п.)
Как протекали роды (досрочные, срочные, асфиксия, стимуляция, стремительные, затяжные, кесарево сечение)
Вес и рост ребенка при рождении
Сразу ли закричал
Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное, как и сколько сосал)
Когда выписали из роддома (если задержали - почему)

Раннее психомоторное развитие:
Когда начал держать голову, сидеть, ползать, ходить
Когда появились зубы
Перенесенные заболевания до и после года
Поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный)

Речевой анамнез:
Гуление
Лепет
Первые слова
Первая фраза
Как шло развитие речи (скачкообразно, постепенно)
Прерывалось ли речевое развитие ребенка (время, причина)
С какого возраста отмечено нарушение речи
Речь в настоящее время
Речевая среда
Занимался ли ранее с логопедом (где, когда, сколько, результаты)
Течение заикания с момента возникновения: постоянное, волнообразное, рецидивирующее

Обследование речи:

Особенности личности ребенка: спокоен, уравновешен, возбудим, обидчив, плаксив, драчлив, доброжелателен, труслив или смел, дружен ли с детьми в коллективе, щедрый или жадный, стремление к лидерству.

Устойчивость внимания, сосредоточенность, память

Дисциплина дома, в детском саду, в школе

Речевая активность (молчалив, болтлив, говорит охотно)

Состояние общей моторики (заторможенность, вялость, разболтанность, чувство ритма, переключаемость движений)

Строение и подвижность речевого аппарата

Темп речи (медленный, быстрый)

В каких видах речи выражено заикание: Шепотная речь, сопряженная, отраженная, ответы на вопросы, чтение, пересказ, стихотворная речь, спонтанная речь

Дыхание вне фонации и речи; при фонации и речи

Локализация и тип судорог (клонические, тонические, смешанные):
судороги дыхательного аппарата
голосового аппарата
артикуляторные судороги языка, губ

Трудные звуки, слоги

Сопутствующие движения (рук, ног, головы, туловища)

Наличие эмболофразий

Состояние голоса (глухой, крикливый, тихий, затухающий, прерывающийся, нормальный).