Фамилия, имя ребенка

Дата рождения

Домашний адрес

N д/с, школы, класс

Жалобы родителей

Сведения о родителях

Общий анамнез:
От какой беременности ребенок
Характер беременности (болезни, травмы, токсикозы и т.п.)
Как протекали роды (досрочные, срочные, асфиксия, стимуляция, стремительные, затяжные, кесарево сечение)
Вес и рост ребенка при рождении
Сразу ли закричал
Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное, как и сколько сосал)
Когда выписали из роддома (если задержали - почему)

Раннее психомоторное развитие:
Когда начал держать голову, сидеть, ползать, ходить
Когда появились зубы
Перенесенные заболевания до и после года
Поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный)

Речевой анамнез:
Гуление
Лепет
Первые слова
Первая фраза
Как шло развитие речи (скачкообразно, постепенно)
Прерывалось ли речевое развитие ребенка (время, причина)
С какого возраста отмечено нарушение речи
Речь в настоящее время
Речевая среда
Занимался ли ранее с логопедом (где, когда, сколько, результаты)

Обследование логопеда:

Наблюдение за поведением и игрой (контактность, негативность, интерес к окружающему, к игрушкам, устойчивость интереса и внимания, отвлекаемость и т.д.)

Состояние слуха, слуховых дифференцировок и внимания:
Дифференциация звучащих игрушек
Выполнение заданий, данных тихим голосом или шепотом (ребенок должен показать или дать соответствующую игрушку, картинку или выполнить поручение)

Зрительное внимание, наблюдательность:
Подбор парных картинок или предметов
Подбор предметов к изображению
Подбор предметов к изображению
Подбор предметов или картинок, одинаковых по цвету
Узнавание цвета по названию

Состояние интеллекта и уровень представления об окружающем
Счет и счетные операции в пределах 5-10
Дифференциация предметов по форме ("почтовый ящик", геометрическое лото)
Дифференциация предметов по величине (умение собрать пирамидку, матрешку)

Ориентировка во времени:
Серия сюжетных картинок (2-4) для установления причинно-следственных связей
Узнавание и называние частей суток, времен года

Ориентировка в пространстве:
Умение составить фигурки из палочек по подражанию
Умение составить из 3-4 частей целую картинку
Знание предлогов: в, на, под, над, около и др.

Умение обобщать:
Подобрать картинки соответственно обобщающему понятию: игрушки, одежда, посуда, мебель и т.д.
"Четвертый лишний" (умение выделить картинку, не соответствующую данному обобщающему понятию)

Строение органов артикуляционного аппарата

Состояние речевой моторики

Состояние общей моторики

Понимание речи:
Выполнение простых поручений
Понимание распространенных предложений
Понимание соотношений между членами предложения
Понимание короткого рассказа

Самостоятельная речь:
Звукопроизношение
Воспроизведение слоговой структуры слов (пропуски, престановки звуков, слогов)
Повторение предложений, включающих многосложные слова со сложной слоговой структурой
Составление предложений по простым и сложным сюжетным картинкам

Состояние грамматического строя:
Словоизменение: род, число, падеж
Словообразование: суффиксальный, префиксальный (приставочные глаголы), суффиксально-префиксальный (образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами, прилагательных и др.)

Состояние словаря

Фонематическое восприятие и различение звуков, состояние фонематического слуха:
Дифференциация смешиваемых в произношении звуков (т-д, к-г, ш-с, ж-з, р-л, п-б и др.)
Определение наличия звука в слове

Состояние общих речевых навыков

Заключения врачей: окулиста, невропатолога, отоларинголога, психиатра и др.

Диагноз

Дата обследования

Логопед